| 姓名 | 出生年月 | 年 月 日 | 相片 | ||
| 性别 | 籍贯 | ||||
| 家庭住址 | |||||
| 联系电话 | 电子邮件 | ||||
| 拟就读年级 | 曾就读学校/年级 | ||||
| 家庭情况 | 父亲 | 姓名 | 联系电话 | ||
| 母亲 | 姓名 | 联系电话 | |||
| 其他家庭成员 | 姓名 | 称谓 | |||
| 姓名 | 称谓 | ||||
| 姓名 | 称谓 | ||||
| 申请人是否有学习、情绪或行为障碍?如是,请注明: | □ 是 □ 否 | ||||
| 申请人是否有健康、生理或情绪问题需要专家辅导或特别照顾?如是,请注明: | □ 是 □ 否 | ||||
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